서울특별시 서북병원

신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증 (기타 위에서 정한 서류를 통한 확인이 어렵다고 인정되는 경우 의료기관의 내규에 따라 정한 신청자 본인을 확인하는 절차)
환자와의 관계 증명서 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 환자 본인과 가족관계를 확인 할 수 있는 서류 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류
위임장 : 환자본인과 신청인과의 관계, 의무기록사본발급의 범위 (사본을 받고자 하는 진료기간, 의무기록 서식지명 등)을 구체적으로 명기하여야 함. 환자 본인이 동의를 한 사실을 증명할 수 있는 내용
동의서 : 환자 자필 서명한 동의서

환자의 동의를 받을 수 없는 경우의 구비서류 - 구분, 구비서류로 구성
구분	구비서류
환자가 사망한 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 사본발급 신청서
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환 및 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 사본발급 신청서
환자가행방불명인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 주민등록 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 사본발급 신청서
환자가 의사 무능력자인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 사본발급 신청서