폐외결핵은 폐결핵과 무엇이 다른가

서해숙(서울특별시 서북병원 진료부장)

폐뿐만 아니라 우리 몸의 여기저기를 침범하는 결핵 결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis, MTB)이 폐를 공격하여 사람에서 사람으로 균이 전파되는 만성 호흡기 감염이라고 흔히들 말한다. 과연 결핵은 폐만의 문제일까? “결핵은 우리 몸에서 머리카락과 손･발톱을 뺀 모든 신체부위에 올 수 있다”라는 속설이 정답이다. 폐결핵이란 단어에 익숙했던 사람들은 고개를 갸웃거릴 지도 모르겠다. 폐결핵이라 함은 결핵균이 폐를 침범한 상태를 말하고, 폐를 뺀 나머지 신체 부위를 침범하면 폐외결핵(extra-pulmonary tuberculosis) 또는 비호흡기 결핵(non-respiratory tuberculosis)이라고 일컫는다. 지금까지 폐결핵이 전체 결핵환자의 80%로 월등히 많기에 결핵이라고 하면 폐결핵을 지칭한다고 봐도 무방하다고 할 수 있다. 하지만 진료실에서는 결핵균이 폐 이외의 다른 장기를 침범한 폐외결핵도 드물지 않게 접할 수 있다. 예전엔 폐외결핵을 정확히 진단하기 어려워 때론 놓치는 경우도 있었지만, 요즈음에는 폐외결핵에 대한 관심과 첨단장비의 힘을 빌어 폐결핵은 계속 감소하는 반면에 폐외결핵은 크게 줄어들지 않았다. 우리 신체 부위 중에서 폐외결핵이 잘 발생하는 부위는 흉막, 림프절, 복부, 골 및 관절, 중추신경계, 비뇨생식기, 기도, 심낭 순이다.   폐외결핵이 발생하면 어떤 증상이 나타날까 폐외결핵의 증상은 결핵이 발생한 부위의 통증으로 가늠할 수 있다. 전신증상으로는 발열이 가장 흔하고 전신 무력감, 식욕 저하, 체중 감소 등이 나타날 수 있는데, 골 및 관절 결핵에서의 발열은 매우 드물게 볼 수 있다. 일반적으로 폐외결핵도 폐결핵과 마찬가지로 특별한 증세 없이 서서히 진행되지만, 드물지 않게 면역력이 극도로 낮을 때는 급속히 나빠져서 생명을 위협하거나 심각한 후유증을 남길 수도 있다.   폐외결핵은 어떻게 진단되는가 폐결핵이 흉부 X-선과 객담검사 등 비교적 간단한 방법으로 확인이 가능한 데 비해, 폐외결핵은 침범된 부위나 범위에 따라 검사물을 얻기 위해 수술 등의 특수검사를 필요로 할 때가 많다. 폐외결핵의 경우 결핵균 수가 폐결핵에 비해 상대적으로 적어서 검체에서 결핵균을 발견하지 못할 때도 허다하다. 어떤 폐 이외 부위에서는 검체를 확보하여 결핵균을 증명하는 것조차 엄두를 내기 쉽지 않은 경우도 있다. 최근에 이러한 진단의 어려움을 해결하고자 다양한 방법을 모색하여왔다. 잠복결핵감염을 진단하는 최신기법인 인터페론분비검사(interferon-gamma releasing assay, IGRA)가 폐외결핵의 진단에 보조적인 도움을 줄 수 있음을 알게 되었고, 결핵(MTB)과 리팜핀(RIF) 내성여부를 동시에 진단 가능한 Xpert MTB/RIF 검사를 통해 폐외결핵이 신속하고 정확하게 진단되는 데 일조함을 알게 되었다. 폐외결핵의 진단 초기에 체액 및 폐외결핵이 의심되는 조직에서 떼어낸 검체로 결핵균을 배지에서 발육시키는 배양검사를 실시한다. 이후 결핵균이 배지에서 자라면 약제감수성 검사를 추가적으로 실시하여 약제내성 여부를 확인하는 것이 무엇보다 중요하다. 그 이유는 폐외결핵의 치료경과를 알기위해 매번 체액이나 조직 검체를 확보하는 것이 그리 호락호락한 일이 아니기 때문이다. 지금까지 알려진 바로는 국내 전체 환자 중 폐외결핵에서의 약제 내성은 10% 이하이고, 심각한 다제내성인 경우는 2% 이하로 폐결핵보다는 다소 낮다고 알려져 있다.   폐외결핵의 치료를 알아보자 폐외결핵의 치료원칙은 부위에 관계없이 폐결핵과 대동소이하나, 투약기간은 다소 달라질 수 있다. 폐외결핵이 강력히 의심되고 중증 혹은 급격히 진행하는 경우에는 결핵균이 확인되지 않은 상황에서도 우선 치료를 시작하고 추후 검사 결과나 경과에 따라 치료를 변경할 수 있다. 치료는 결핵약 외에 외과적 수술이나 고정(immobilization)이 요구되기도 하며, 결핵성 수막염이나 심낭염 등 상황에 따라 부신피질호르몬제의 투여가 합병증의 예방에 적잖은 도움을 줄 수 있다. 폐결핵과 폐외결핵의 가장 큰 차이점이 궁금하다 그러면 폐결핵과 폐외결핵의 가장 큰 차이점은 무엇일까? 그 질문은 ‘모든 결핵 환자가 전염성이 있는가?’로 귀결된다. 폐결핵은 공기로 전파되므로 환자와 밀접하게 접촉한 사람이 전염될 수 있지만, 폐외결핵은 공기 전염이 가능치 않기에 이와 무관하다. 즉 결핵을 진단받았다고 해서 모든 환자가 전염력을 가지는 것은 아니다.

지금까지 기술한 폐결핵과 폐외결핵의 차이점을 정리하면, 다음과 같다.   꼬옥 짚고 넘어가야할 폐외결핵을 알아보자 1) 결핵성 흉막염 폐 이외에서 발견되는 결핵 중 가장 흔한 형태가 흉막염이다. 흉막에 인접한 폐결핵 병소는 단지 흉막에 염증을 일으키는 정도부터 때론 흉막강 내로 결핵병소가 유입되면서 심한 면역반응의 결과로 대량의 액체가 고이기도 한다. 주로 젊은 연령에서 잘 발생하며, 흉통, 갑작스런 발열, 호흡곤란 등이 나타난다. 흉부 X-선에서 한 쪽에서만 흉막염이 관찰되면, 무엇보다 결핵성 흉막염을 의심해야 한다. 흉막액이 250ml 이상이어야 흉부 X-선에서 쉽게 발견할 수 있다. 흉막액이 많아서 호흡곤란이 심할 땐 흉막액을 주사기나 흉관을 삽입하여 빼내주어야 훗날 흉막이 심하게 두꺼워짐을 방지할 수 있다. 빼낸 흉수에서 림프구가 증가되었거나 adenosine deaminase(ADA)가 40IU/L 이상이고 단백이나 락트산탈수소효소(LDH)가 상승되어 있으면, 결핵을 강력하게 의심해볼 수 있다. 흉막액에서 결핵균을 발견할 확률이 20%로 매우 낮기 때문에, 흉막 조직검사로 진단을 확실해 둘 필요가 있다. 결핵성 흉막염의 경우 폐결핵과 동반되는 경우가 20-50%로 과거에는 전염력이 낮다고 알려져 있었지만, 최근에는 흉부 X-선이 정상이어도 객담 배양검사에서 50%에서 양성으로 나와서 더 적극적인 객담검사를 강조하는 추세다. 폐결핵과 동일한 6개월 표준치료(4제 병합요법)에 잘 듣는 편이다. 즉 적절한 항결핵제 투여로 증상이나 징후가 서서히 호전되기 시작하여, 치료 2주 내에 열이 떨어지고 치료하고 나서 몇 주 후에는 흉부 X-선상 흉막액의 대부분이 사라진다. 호흡곤란이 심하고 대량의 삼출액이 고인 경우에 스테로이드가 도움을 줄 수도 있지만 여전히 논란의 여지가 많다. 흉막의 두꺼워짐이 계속되면 폐를 팽창시키는 호흡치료를 통해 후유증을 최소화해야 한다. 2) 결핵성 림프절염 림프절 결핵의 침범 부위는 폐나 기관지 인근의 종격동 림프절, 복강내 림프절, 겨드랑이 림프절에서 흔하지만 90%가 목부위인 경부 림프절에 집중되어 있다. 림프절염(scrofula, 腺病)이 진행하여 피부 밖으로 고름이 터져 나오면 오랜 기간 불유쾌한 상처가 지속되어 여간 성가시지 않다. 20-40세의 성인에서 주로 발생하며, 여성에서 2배가량 많다. 경부 림프절염은 단독으로 커지는 경우보다는 여러 개가 한 부위에 오거나 동시에 양측에 오는 경우도 흔하다. 결핵균에 의해 침범된 림프절은 수주에 걸쳐 통증 없이 천천히 진행되어 점점 커지다가 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 림프절을 만지면 고무처럼 물렁물렁하거나 단단한 느낌을 받을 수 있다. 이외에도 체중감소나 발열, 식욕저하, 피로감 등이 나타나기도 한다. 진단을 위해서는 1/3에서 폐결핵과 동반되므로 흉부 X-선이 필수적이고, 림프절에서 채취한 고름으로 균을 염색하거나 배양하고 특징적인 병리소견인 육아종성 변화를 보기 위해 조직 검사를 시행해야 한다. 림프절염의 치료는 폐결핵과 동일한 6개월 치료가 권고되는데, 약물치료만으로도 충분하다. 치료 도중 약제감수성인 결핵균에 감염된 경우에도 대략 20-30%에서 림프절이 커질 수가 있는데, 치료 실패가 아닐 수 있으니 너무 실망할 필요는 없다. 간혹 경과가 만족스럽지 못하거나 농양을 형성했을 때 부신 피질 호르몬을 투여하여 누공형성을 억제하는 도움을 받을 수 있다. 결핵 약제를 투여함에도 계속 악화될 경우에는 드물게 외과적 절제를 신중하게 고려해야 한다. 임파선염의 치료가 다 끝난 후에도 약 10%의 환자에서 새로운 림프절이 생기거나 기존 림프절의 직경이 10mm 이상 커질 수도 있다. 이러한 현상은 치료 종결 시점에서 6개월 내에 가장 많이 관찰된다. 그러나 실지로 림프절을 조직 검사해보면 대부분이 무균 상태로 밝혀져 재발이 아닌 경우가 많다. 또한 치료 후에도 5-30%의 환자들에게서 반흔 형성이나 섬유화가 형성된 림프절이 목에서 계속 만져질 수 있으며, 후에 엑스선을 촬영해보면 석회 침착의 양상으로 계속 관찰되기도 한다.   폐외결핵에 안 걸리려면 어떻게 해야 하는가   결핵에 감염되지 않기 위해서는 환경적인 조건, 즉 결핵 환자와 함께 있었다고 해도 균의 밀집된 농도가 중요한 변수가 될 수 있다. 하지만 일단 결핵균이 체내에 잠재되어 있는 잠복결핵감염 상태에서는 무엇보다 각자의 면역력이 결핵 발병을 결정짓는 가장 중요한 변수가 된다. 폐외결핵은 폐결핵과 동반되는 경우가 흔하므로 폐외결핵과 폐결핵에 대한 예방수칙을 별도로 생각할 필요는 없다. 무엇보다 일정 수준 이상의 면역력을 유지함에 거창한 방법이 따로 있는 것이 아니다. 누구나 실천할 수 있는 생활 속의 건강실천만으로도 얼마든지 결핵에 걸리지 않을 수 있다. 균형 잡힌 식사, 정기적인 운동, 가능한 긍정적인 생각 많이 하고 과도한 스트레스의 회피, 알코올과 담배 멀리하기, 충분한 수면시간 유지하기를 실천한다면, 결핵이 아니라 더 심각한 질병에서도 자유로울 수 있을 것이다.