의무기록사본발급 절차 외래환자 원무팀 접수 구비서류 확인 해당 진료과 의사상담 및 신청서 작성 수수료 수납 사본발급 수령 입원환자 병동 간호사실 접수 해당진료과 의사상담 및 신청서작성 구비서류 확인 수수료 수납 사본발급 수령 사본발급시 필요한 구비서류 안내 법적 근거 의료법 제21조 (기록열람 등) 의료법 시행규칙 제13조의3 (기록열람 등의 요건) 구비서류 안내 환자의 동의를 받는 경우 환자의 동의를 받는 경우 구비 서류 - 신청자, 구비서류, 비고로 구성 신청자 구비서류 비고 환자 본인 본인 신분증 만 14세 미만의 미성년자 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하여 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출 만 17세 미만 주민등록미발급자 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인) 만 17세 이상 주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능 친족 (환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속) 환자 신분증 사본 신청자 신분증 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) 환자가 자필 서명한 동의서 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) 환자 신분증 사본 신청자 신분증 환자가 자필로 서명한 동의서 환자가 자필로 서명한 위임장 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 함(도장, 지장 안됨) 환자본인이 재위임(복대리) 선임에 동의한 경우에 한하여 재위임(복대리) 선임 가능 이 경우 환자 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비 서류 - 신청자, 구비서류, 비고로 구성 신청자 구비서류 비고 친족 (환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속) 공통 신청자 신분증 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표등본 등) 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 환자의 친족이 다른 대리인에게 위임 가능. 이때 위임하는 친족이 환자와의 친족관계 증명하는 서류와 신분증 반드시 제출 해당 환자사망 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 의식불명 또는 중증 질환 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 행방불명 주민등록 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 의사무능력자 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 발급 비용 안내 의무기록 사본 기본 수수료 : 1,000원(5매 이내) 추가비용 : 1매당 100원 의료영상 CD 복사 : 1장당 6,000원 사본발급 관련 문의사항 서북병원 의무기록실 (3156-3074~3075, 3050) 서식 다운로드
